POTVRZENÍ O ČINNOSTECH (1)
(NAŘÍZENÍ (ES) č. 561/2006 NEBO AETR (2))

Musí být vyplněno strojově a podepsáno před cestou.
Musí být uchováno spolu s originálními záznamy kontrolního zařízení, kdekoliv je jejich uchovávání požadováno.

NEPRAVDIVÝ ÚDAJ JE POSUZOVÁN JAKO PŘESTUPEK

Tuto část vyplňuje podnik

1. Název podniku:
2. Adresa ulice, PSČ, město, země:
3. Telefonní číslo (včetně mezinárodní předvolby): 
4. Číslo faxu (včetně mezinárodní předvolby):
5. E-mailová adresa:  

Já, níže podepsaný/podepsaná:

6. Jméno a příjmení:  
7. Pozice v podniku:

potvrzuji, že řidič:

8. Jméno a příjmení:  
9. Datum narození (den/měsíc/rok):
10. Číslo řidičského průkazu nebo číslo občanského průkazu nebo číslo pasu:  
11. který začal v podniku pracovat dne (den/měsíc/rok):

v období:

12. od (čas/den/měsíc/rok):
13. do (čas/den/měsíc/rok):
14. měl volno z důvodu nemoci (*)
15. čerpal řádnou dovolenou (*)
16. měl volno nebo odpočíval (*)
17. řídil jiné vozidlo vyňaté z oblasti působnosti nařízení (ES) č. 561/2006 nebo AETR (*)
18. vykonával jinou práci než řízení vozidla (*)
19. byl k dispozici (*)

20. Místo:         Datum:

      Podpis

21. Já, řidič, potvrzuji, že jsem neřídil vozidlo spadající do oblasti působnosti nařízení (ES) č. 561/2006 nebo AETR během výše uvedeného období.
22. Místo:         Datum:

      Podpis řidiče


(1) Tento formulář je k dispozici v elektronické vytisknutelné podobě na této adrese: http://ec.europa.eu
(2) Evropská dohoda o práci osádek vozidel v mezinárodní silniční dopravě.
(*) Vyberte pouze jednu možnost.